呼吸監(jiān)測(cè)在預(yù)防呼吸衰竭中至關(guān)重要。理想的呼吸監(jiān)測(cè)包括5個(gè)特點(diǎn)——持續(xù)、無(wú)創(chuàng)、高敏感性、高特異性、高可信度和快速反應(yīng)。相較其他監(jiān)測(cè)方法,PETCO2兼顧了所有的環(huán)節(jié)——持續(xù)、無(wú)創(chuàng)、高敏感性、高特異性、高順應(yīng)性和快速反應(yīng),而且高濃度PETCO2是反映呼吸抑制的一個(gè)極具特異性的標(biāo)志。

首先,呼吸損傷是指呼吸功能下降到可能失代償從而發(fā)生呼衰或者死亡的臨床狀態(tài),該狀態(tài)經(jīng)過(guò)及時(shí)的干預(yù)(監(jiān)測(cè)和處理)是可以完全避免或者緩解的。及時(shí)判斷哪些患者發(fā)生了呼吸損傷,哪些患者的呼吸損傷更為嚴(yán)重,是進(jìn)行有效干預(yù)、避免不良事件發(fā)生的前提。

呼吸損傷類似呼吸抑制和低通氣狀態(tài),但是呼吸損傷定義的臨床狀態(tài)比呼吸抑制更加嚴(yán)重,如果不及時(shí)處理,就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果,可以理解為呼吸損傷是比較嚴(yán)重的呼吸抑制。

呼吸損傷有四大特點(diǎn):第一,呼吸損傷是很多緊急情況的主要原因;第二,造成的醫(yī)療耗費(fèi)巨大;第三,發(fā)生呼吸損傷患者的死亡率是未發(fā)生呼吸損傷者的29倍;第四,三分之二的呼吸損傷是可以預(yù)防的。事實(shí)上,每家醫(yī)院在麻醉恢復(fù)室,在無(wú)痛診療中心,都有發(fā)生因?yàn)楹粑鼡p傷造成的嚴(yán)重并發(fā)癥,這個(gè)問(wèn)題的確需要引起重視。

02呼吸損傷的病因?qū)W

外呼吸主要分為氧合與通氣兩部分,氧合是指氧氣進(jìn)入體內(nèi)的過(guò)程,通氣是指將二氧化碳(CO2)排出體外的過(guò)程,在這里講者把氧合和通氣理解成兩個(gè)不同的過(guò)程。事實(shí)上,在生理狀態(tài)下,這兩個(gè)過(guò)程是同時(shí)完成的,把這兩個(gè)過(guò)程完全分開顯然是不合理的,但是這樣操作對(duì)于臨床分析和處理是比較有幫助的。

在手術(shù)鎮(zhèn)靜過(guò)程中常常有多種因素會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生低通氣,例如患者在給予過(guò)量鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥后,首先會(huì)導(dǎo)致大腦皮層對(duì)通氣的反應(yīng)度降低,從而降低呼吸頻率和潮氣量,隨后呼吸肌肉麻痹,神經(jīng)肌肉活動(dòng)被抑制,機(jī)體對(duì)低氧的反應(yīng)性大大降低,從而導(dǎo)致氣道阻塞(指舌根后墜堵塞呼吸道)和低通氣。氣道阻塞時(shí)間一旦過(guò)長(zhǎng),就會(huì)置患者于危險(xiǎn)之中。氣道阻塞也分為通氣型呼吸障礙和換氣型呼吸障礙。

因此,低通氣患者常常發(fā)生呼吸抑制,呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、潮氣量下降、氧分壓降低、呼氣末CO2分壓(PETCO2)升高等。呼吸抑制的定義如下:①呼吸頻率<10次/分;②潮氣量下降,淺慢呼吸;③難以被喚醒;④脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%持續(xù)時(shí)間超過(guò)30秒;⑤淺呼吸時(shí)CO2波形無(wú)平臺(tái)期,PETCO2波形低,正常吸氣時(shí)PETCO2波形抬高。

03呼吸衰竭的類型

Ⅰ型呼衰衰竭 Ⅰ型呼吸衰竭主要由于肺泡組織氧合血液中氧氣的能力下降造成,常見于急性呼吸窘迫綜合癥、膿毒血癥患者。Ⅰ型呼吸衰竭的主要表現(xiàn)是SpO2首先下降,機(jī)體出現(xiàn)代償性的呼吸增快、通氣量增加,二氧化碳水平則出現(xiàn)下降,直到無(wú)法代償,二氧化碳明顯升高,SpO2迅速下降。如果不妥善治療這類患者,在增加給氧的情況下,氧合功能依舊會(huì)惡化。對(duì)于這類患者的治療原則是采用氧療改善氧合,但同時(shí)要警惕氧中毒。

Ⅱ型呼吸衰竭 Ⅱ型呼吸衰竭最先的表現(xiàn)是二氧化碳上升,呼吸頻率和通氣量不變,隨著二氧化碳的繼續(xù)上升,最終表現(xiàn)為SpO2下降。對(duì)于這類患者首先要清理氣道,治療原發(fā)病,找到并去除導(dǎo)致呼吸抑制的病因,必要時(shí)給予機(jī)械通氣支持。

無(wú)痛診療鎮(zhèn)靜過(guò)程中患者出現(xiàn)的呼吸損傷與Ⅱ型呼吸衰竭的表現(xiàn)類似。

睡眠障礙型呼吸衰竭 睡眠障礙型呼吸衰竭又稱睡眠呼吸暫停,此類呼吸衰竭指在連續(xù)7小時(shí)睡眠中發(fā)生30次以上的呼吸暫停,每次氣流中止10秒以上,或平均每小時(shí)低通氣次數(shù)超過(guò)5次,而引起慢性低氧血癥及高碳酸血癥的臨床綜合征。

04呼吸衰竭的預(yù)防方案——呼吸監(jiān)測(cè)

呼吸監(jiān)測(cè)在預(yù)防呼吸衰竭中至關(guān)重要,這也是本次講課的重點(diǎn)。理想的呼吸監(jiān)測(cè)包括5個(gè)特點(diǎn)——持續(xù)、無(wú)創(chuàng)、高敏感性、高特異性、高可信度和快速反應(yīng)。

表 阿片類藥物引起呼吸抑制的監(jiān)測(cè)方式比較

由講者展示的表中可以看出,相較其他監(jiān)測(cè)方法,PETCO2兼顧了所有的環(huán)節(jié)——持續(xù)、無(wú)創(chuàng)、高敏感性、高特異性、高順應(yīng)性和快速反應(yīng),而且高濃度PETCO2是反映呼吸抑制的一個(gè)極具特異性的標(biāo)志。

近年來(lái),全球有越來(lái)越多的國(guó)家和國(guó)際組織學(xué)會(huì)(超過(guò)25個(gè))推薦對(duì)病患進(jìn)行呼吸監(jiān)測(cè)時(shí)使用微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)儀(Capnography),因此掀起了一股“Capnography熱潮”。其中,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)指出,在中度或深度鎮(zhèn)靜期間,麻醉科醫(yī)師通過(guò)持續(xù)觀察定性的臨床體征和監(jiān)測(cè)呼出CO2的存在來(lái)評(píng)估通氣的充分性。歐洲麻醉協(xié)會(huì)(ESA)指出,CO2濃度監(jiān)測(cè)儀有助于早期發(fā)現(xiàn)通氣問(wèn)題,應(yīng)在所有接受操作鎮(zhèn)靜的患者中使用。

微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)技術(shù)的定義 微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、連續(xù)的功能學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),其在臨床工作中得到了越來(lái)越廣泛的使用,監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括CO2濃度值、波形圖、呼吸頻率,變化趨勢(shì)等。由于其與SpO2監(jiān)測(cè)儀相連,通過(guò)CO2濃度監(jiān)測(cè)指標(biāo),臨床醫(yī)師也可以同樣監(jiān)測(cè)SpO2、脈搏、血液灌注和其變化趨勢(shì)。

微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)技術(shù)的重要性 我們來(lái)看部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一項(xiàng)2016年發(fā)表的ASA“已結(jié)案索賠分析”表明,呼吸抑制是過(guò)量使用鎮(zhèn)靜藥后對(duì)機(jī)體造成損害的最常見原因之一,但是接近一半的呼吸抑制可通過(guò)采取各種更優(yōu)的監(jiān)測(cè)手段來(lái)進(jìn)行預(yù)防,包括使用PETCO2監(jiān)測(cè)儀、提高醫(yī)護(hù)人員警覺性、采用有聲報(bào)警器等。

一篇于2009年發(fā)表在Curr Opin Anaesthesiol的文章指出,62%因過(guò)度鎮(zhèn)靜引起的呼吸抑制是可預(yù)防的。

為了探究微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)技術(shù)在兒童內(nèi)鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜中的重要性,Kilic等人于2019年進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。該研究入組了100位行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)手術(shù)的患兒,并隨機(jī)分成對(duì)照組和干預(yù)組,主要觀測(cè)指標(biāo)為低血氧癥發(fā)生率。結(jié)果表明,微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)儀的使用大大減少了患兒通氣不足和低氧血癥的發(fā)生率,這也提示我們,微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)應(yīng)被加入到常規(guī)監(jiān)測(cè),并被納入標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測(cè)手段中。

盡管目前微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)在麻醉中已被視為規(guī)范化流程,但其在實(shí)際的臨床實(shí)踐中還存在一些問(wèn)題,2020年最新報(bào)告指出,仍有大約30%的患者未常規(guī)接受PETCO2監(jiān)測(cè)。

術(shù)中使用微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)儀有利于呼吸抑制的早期干預(yù)。我們來(lái)看一項(xiàng)于2020年發(fā)表的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,作者將丙泊酚鎮(zhèn)靜下行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)的150例患者隨機(jī)分為常規(guī)監(jiān)測(cè)組和PETCO2監(jiān)測(cè)組,結(jié)果顯示,常規(guī)監(jiān)測(cè)組中57%的患者發(fā)生低氧血癥,其中41%為嚴(yán)重低氧血癥;而PETCO2監(jiān)測(cè)組只有28%的患者發(fā)生低氧血癥,其中20%發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥,且分別在發(fā)生可監(jiān)測(cè)到SpO2下降之前,臨床醫(yī)師有接近2分鐘可干預(yù)低氧血癥的時(shí)間。這意味著微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)儀能在早期就預(yù)警低氧血癥,有利于低氧血癥的早期干預(yù),因此推薦在消化內(nèi)鏡手術(shù)中使用。

微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)如何在急救復(fù)蘇中應(yīng)用情況如何?一項(xiàng)于2010年發(fā)表在Ann Emerg Med的隨機(jī)對(duì)照研究表明,對(duì)照組發(fā)生低氧血癥的人數(shù)大約是微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)組的兩倍,高達(dá)42%。最重要的是,微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)儀提前預(yù)警了所有低氧血癥的發(fā)生,使得干預(yù)措施能夠在低氧血癥發(fā)生前被實(shí)施。此外,微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)也被列入2015年發(fā)表在Circulation的復(fù)蘇指南之中。

微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)在呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型中也有貢獻(xiàn)。一項(xiàng)于2020年發(fā)表在Anesthesia & Analgesia的文章,建立了納入1,335例患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,通過(guò)持續(xù)應(yīng)用血SpO2監(jiān)測(cè)儀和微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)等工具,得出PRODIGY風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)了在普通護(hù)理樓層接受阿片類藥物治療患者的呼吸抑制的發(fā)生情況,這部分患者在改善監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)中受益。

SpO2和微旁流PETCO2是兩項(xiàng)非常重要且完全不同的監(jiān)測(cè)手段,依據(jù)Journal of Clinical Anesthesia報(bào)道,微旁流PETCO2儀的使用使得呼吸抑制被檢出率提高了17.6倍。

呼吸損傷、呼吸抑制、低通氣、呼吸衰竭,廣大青年麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)區(qū)分對(duì)待,不能混淆。無(wú)痛診療麻醉藥物配方(咪達(dá)唑侖+芬太尼)有別于中國(guó),但是無(wú)論麻醉藥物如何選擇,無(wú)痛診療中的呼吸損傷、低通氣、呼吸抑制等問(wèn)題都不容忽視,處理不及時(shí)可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果。

隨著PETCO2監(jiān)測(cè)的應(yīng)用越來(lái)越普及,尤其是微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)任重道遠(yuǎn),現(xiàn)階段臨床醫(yī)師可以先將其應(yīng)用于老年人、合并癥較多患者,以期未來(lái)可以逐漸普及應(yīng)用于所有無(wú)痛診療之中,將呼吸相關(guān)不良事