副標(biāo)題[/!--empirenews.page--] -、心臟病

對心臟病產(chǎn)婦如何實(shí)行母乳喂養(yǎng)爭議不大.它主要取決于心臟病產(chǎn)婦未孕前和孕期的心功能狀態(tài)，一般認(rèn)為心功能1、2級(jí)者可以實(shí)行母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后使用抗生素預(yù)防產(chǎn)褥感染和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，選用乳汁中分泌少，對新生兒影響小的抗生素，一般可用青霉素或頭飽霉素類藥物。

心功能Ill、IV級(jí)的產(chǎn)婦，由于激素對乳房的內(nèi)分泌作用，生理上有一定的改變，血濃重新分配，營養(yǎng)需要增加、代謝率加快，母親心血管變化大、乳房血液增加，內(nèi)臟、胃腸道和肝血流量增加，心排出量增加，心功能Ill、IV級(jí)產(chǎn)婦往往難以適應(yīng)，有發(fā)生心力衰竭可能，故一般不實(shí)行母乳喂養(yǎng).

二、腎臟疾病

腎臟病母乳喂養(yǎng)臨床報(bào)導(dǎo)很少，一般來說，腎功能下降，妊娠成功的機(jī)會(huì)也減少，當(dāng)非孕時(shí)血清肌酐>3mg/dl和尿素氮> 100mg/dl，懷孕則少見.

1.輕度腎功能減退和高血壓：孕前腎功能輕度受損，妊娠結(jié)局較好，對腎臟疾病亦無影響.如由妊高征引起的腎臟損害，產(chǎn)后�；謴�(fù)到孕前狀態(tài)，實(shí)行母乳喂養(yǎng)無困難，哺乳也不影響腎功能，如需要用利尿劑的話，則劑量需減少，由于乳房也是排泄液體的器官，可使奶量減少，抑制泌乳.

2.中度腎功能不全：指懷孕前血肌酐> 1.4mg/ dl，往往可以妊娠.但妊娠使疾病加重，肌酐值上升。如血壓高控制不好，則妊娠結(jié)局不良，產(chǎn)后不易恢復(fù)，不宜母乳喂養(yǎng)。某些病例、嬰兒情況正常，產(chǎn)后腎功能不減退，可以實(shí)行母乳喂養(yǎng).

3.嚴(yán)重腎功能不全：妊娠獲得成功已來之不易，產(chǎn)后哺乳將加重腎臟負(fù)擔(dān)，如實(shí)行母乳喂養(yǎng)則需嚴(yán)密隨訪腎功能以及考慮藥物在乳汁中含母和對嬰兒的影響.還應(yīng)注意感染和液體平衡的問題.

4.腎移植術(shù)后的母乳喂養(yǎng)：腎移植術(shù)后如份功能正常，妊娠沒有問題.服用免疫抑制藥物也可實(shí)行母乳喂養(yǎng).腎移植病人常服用強(qiáng)的松，甲基潑尼松龍等免疫抑制劑，它有致畸、骨髓抑制、易致感染和肝炎的可能.但服藥后乳汁中含量很少幾乎無法測定，隨訪母親服藥的嬰兒血象正常，感染不增加，生長發(fā)育正常.IgA水平正常.以上表明服用免疫抑制藥物的母親可能產(chǎn)生免疫正常的乳汁，其中藥物頂幾乎測不到.

三、高血壓：

要依據(jù)高血壓有無合并心、腎功能障礙而定，如高血壓心臟病，腎血管硬化則應(yīng)根據(jù)功能情況而定。隨著母乳喂養(yǎng)的提倡，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)了解抗高血壓藥物在乳汁中的分泌情況以及對嬰兒的影響.

在考慮用藥之前，應(yīng)想到母乳喂養(yǎng)也有治療作用的優(yōu)點(diǎn)。高水平的泌乳素對母親是生理性的安慰，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明高水平的催乳素水平與母親庇護(hù)行為有關(guān)。乳房也是一分泌器官，每天產(chǎn)生大量的液體，在脫水的婦女，即使小便產(chǎn)生較少，而乳汁照常分泌. 常用的抗高血壓藥物：

利尿劑：已有報(bào)道噻嗪類利尿劑可減少乳汁的產(chǎn)生，甚至抑制泌乳.藥物動(dòng)力學(xué)研究，克尿噻和雙氫克尿噻在乳汁中濃度低。甚至不易測出。安體舒通在乳汁中的濃度亦低，而速尿并不分泌到乳汁中.由于利尿作用強(qiáng)，有可能使乳汁減少。

β腎上腺阻滯藥；對心得安做了大量的研究、與其他β-腎上腺阻滯藥物相比因乳汁中濃度低故哺乳時(shí)是最安全的.

甲基多巴：乳汁中濃度低，但由于對垂體的直接作用抑制催乳素的釋放，理論上可使乳汁減少。當(dāng)哺乳進(jìn)行不理想時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)了解這些情況存在.

利血平：在產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后對嬰兒均不利，易使嬰兒鼻部充血，造成呼吸困難，

巰甲丙脯酸：乳汁中的含量約為母親的0.6%，若使乳汁中濃度對嬰兒安全，則母親的劑量最大為300mg/日.

我們知道各種抗高血壓藥物在乳汁中分泌情況不一，大部分藥物或多或少進(jìn)人乳汁，所以哺乳時(shí)要選擇進(jìn)進(jìn)入乳汁低的藥物.如需用利尿劑，則最好避開哺乳期。除心得安外.所有β腎上腺阻滯劑在乳汁中含量高于血漿，如需用藥，則選用心得安.硫.酸鎂和肼苯噠嗪對嬰兒是安全的.

四、糖尿病乳母的飲食和治療

English和Hitchcock計(jì)算了產(chǎn)生850ml乳汁需要能量約1000Kal，乳房像是一工作非常有效的機(jī)器，效率達(dá)90%，需 945Kal，就可產(chǎn)生 850ml乳汁。因此糖尿病乳母必須增加攝入高質(zhì)量飲食提供足夠熱最供乳汁生成。Tyson建議每日飲食的碳水化合物不少于 100gm ，蛋白質(zhì)不少于 20gm，此外還需動(dòng)用孕儲(chǔ)存的脂肪。Buchanan推薦熱卡38kcal/標(biāo)準(zhǔn)體重.其中，45%碳水化合物、15-20蛋白質(zhì)、，糖尿病病人脂肪代謝增加則有酮血癥和酮尿癥危險(xiǎn).此時(shí)不論在糖尿病或非糖尿病病人如無高血糖情況時(shí)總是提示需增加熱量攝入。在糖尿病病人可僅增加攝入而不是增加胰島素獲得控制.胰島素需要量�？蓛H為幾個(gè)單位到妊娠前的50%，一旦確定了胰島素量，飲食則不會(huì)再有問題了.哺乳情況改變則需調(diào)整.

葡萄糖是乳腺分泌細(xì)胞產(chǎn)生乳汁的主要能量來源或乳糖合成的基質(zhì)，細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖來源于母親血糖.乳糖是控制乳量產(chǎn)生的主要元素和乳汁中的碳水化合物，乳糖合成由催乳素刺激，它刺激一種特殊蛋白-a-乳白蛋白、a-乳白蛋白調(diào)節(jié)半乳糖酶轉(zhuǎn)移酶呈有活性的酶.乳糖合成酶使半乳糖和葡萄糖合成乳糖。

乳糖合成酶有一自限率。即使母親血糖水平和乳房細(xì)胞內(nèi)葡萄糖濃度失常也不影響

乳糖合成的質(zhì)和量，乳汁中乳糖含量和滲透壓是穩(wěn)定的，不論血糖的水平，糖尿病乳母的乳汁不受她自身情況的影響，乳汁中糖并不比非糖尿病高.

母親低血糖，腎上腺分泌可抑制泌乳，也抑制噴乳反射.葡萄糖不足時(shí)，外源性胰島素抑制乳汁產(chǎn)生.相反胰島素分泌減少也抑制乳汁分泌.

外源性胰島素與內(nèi)源一樣是維持乳腺功能的支持激素.特別對蛋白的合成，飲食和胰島素控制好的糖尿病乳母，乳汁量與質(zhì)對嬰兒是足夠的.乳汁中胰島素量很少，對嬰兒無影響，因?yàn)閶雰旱南�化酶可使激素失活。Vorherr注意到口服降糖藥物在乳汁中不存在.因此可以哺乳.生育年齡一般不用口服降糖藥，特別在少年發(fā)病者控制效果不佳，此類藥物對早孕有致畸作用，妊娠和分娩時(shí)其有延遲作用，故有延長低血糖癥.

哺乳期葡萄糖耐量改善，以及激素平衡，疾病得以緩解，胰島素需要量減少，增加熱卡攝入而體重不增，臨床癥狀改善一直持續(xù)到斷奶后.

糖尿病乳母喂養(yǎng)應(yīng)注意的一些問題

(1)糖尿病嬰兒常有它的特殊問題.如早產(chǎn)，呼吸窘迫綜合征增加，高膽紅素血癥和早期喂養(yǎng)的困難，但最早期的問題是低血糖，處理則應(yīng)盡早母乳喂養(yǎng)或靜脈緩慢點(diǎn)滴葡萄糖，如嬰兒需要特別護(hù)理，母乳喂養(yǎng)可能延遲.糖尿病乳母飲食中增加50克碳水化合物，早哺乳或排空乳房�？墒鼓溉槲桂B(yǎng)得以成功.嬰兒正常，母乳喂養(yǎng)無禁忌證.

(2)感染。糖尿病病人易于感染，特別在乳母，如乳房脹，乳管阻塞應(yīng)及時(shí)排空以免發(fā)生乳腺炎.應(yīng)注意休息，乳房熱敷，如有需要可口服抗菌素治療.由于糖尿病病人陰道分泌物葡萄糖含量高易有念珠菌感染，應(yīng)保持乳頭干燥以防引起乳頭感染霉菌，如發(fā)生感染母親和嬰兒應(yīng)同時(shí)用藥。

(3)調(diào)節(jié)飲食和胰島素用量，應(yīng)避免發(fā)生低血糖，因可引起腎上腺分泌而抑制乳汁分泌.經(jīng)常監(jiān)測血糖，晚間加點(diǎn)心，甚至哺乳時(shí)進(jìn)食。胰素用量常需減少.

(4)避免產(chǎn)生酮癥，因?yàn)橥�體可進(jìn)入乳汁，而使嬰兒肝腫大，避免發(fā)生酮癥常需增加攝入量而不是增加胰島素用量.

妊娠期糖尿病產(chǎn)后血糖正常，完全可以母乳喂養(yǎng).

五、甲狀腺疾病

l、甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidsm)

妊娠期采用放射免疫方法診斷對胎兒有害，可采用測血清T₃，T₄和TSH作出診斷.

治療可采用抗甲狀腺藥物，包括硫氧嘧啶，通過阻滯酪氨酸分子的碘化，葉選用丙基硫氧密院(PTU)，因?yàn)镻TU透過胎盤量較MTU少.但治療時(shí)需注意，這些藥物可抑制胎兒的甲狀腺而使胎兒甲狀腺代償性腫大.

該藥物對母親和胎兒均是安全的。

近年來采用敏感的分光比色技術(shù)Kampmann等測定：

口服400mg的丙基硫氧嘧啶4小時(shí)后乳汁中僅含0.025%(相當(dāng)100ug).同時(shí)隨訪母親每日口服丙基硫氧嘧啶125—300mg的母親其嬰兒甲狀腺功能包括甲狀腺刺激激素等均正常，同樣哺乳母親每日服 3.3～ 10mg他巴哇，隨訪嬰兒到 4個(gè)月其甲狀腺功能均正常，小劑量的他巴唑?qū)τ诓溉槭前踩�的，而丙基硫氧嘧啶在生理�?PH時(shí)高分子化、與蛋白結(jié)合，不能通過細(xì)胞膜.

從許多資料證明，嬰兒暴露于小劑量的抗甲狀腺藥物，并不會(huì)變成甲狀腺功能低下，因此應(yīng)該提倡接受甲亢藥物治療的母親母乳喂養(yǎng)，但由于有新生兒甲狀腺功能減退的潛在危險(xiǎn)存在，應(yīng)監(jiān)測新生兒甲狀腺功能，將肯定結(jié)果告訴母親，應(yīng)每2～4周定期隨訪新生兒的血清甲狀腺素和甲狀腺刺激激素，

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