中醫(yī)病名
癭瘤。簡稱：甲亢。
定義及釋義
甲狀腺功能亢進癥是由甲狀腺激素分泌過多所引起的癥候群。其特征為甲狀腺腫大，基礎代謝增加及自主神經系統(tǒng)的失常。
病 因
中醫(yī)病因
發(fā)病原因首先在于患者素體陰虧，腎陰不足，水不涵木，肝陰失斂。在此基礎上，復遭情志失調，精神創(chuàng)傷。
西醫(yī)病因
目前認為本病的發(fā)生主要與自身免疫反應有關，其證據有：①患者存在多種抗甲狀腺細胞成分的抗體，如針對TSH受體的甲狀腺刺激性抗體(thyroid stimulating antibody，TSA)，或稱作甲狀腺刺激性免疫球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulin，TSI)，或TSH受體抗體(TRAb)，它能與TSH受體或相關組織結合，進一步激活cAMP，加強甲狀腺功能，這種抗體可以通過胎盤組織，引起新生兒甲亢；在甲亢治療后該抗體可持續(xù)陽性，從而導致甲亢的復發(fā)。②甲亢病人的血中有針對甲狀腺抗原的致敏的T淋巴細胞存在，甲亢病人的淋巴細胞在植物血凝素(PHA)的激活作用下可產生長效甲狀腺刺激物(LATS)，PHA興奮T細胞后再刺激B細胞，從而產生有興奮甲狀腺作用的免疫球蛋白，引起甲亢。此外，還有一些證據表明，甲亢發(fā)病與機體免疫機制的紊亂有關：①甲狀腺及球后有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤；②外周血循環(huán)中淋巴細胞增多，可伴淋巴結、肝與脾淋巴組織增生；③患者及其親屬同時或先后可發(fā)生其他自身免疫性疾病，他們血中抗甲狀腺抗體。TSH受體抗體及胃壁細胞抗體等可陽性；④甲狀腺內有IgG、IgA及IgM等免疫球蛋白沉積。
精神刺激，如長期悲衰、盛怒為本病的重要誘因。
流行病學
本病女性多于男性，約為4：1，以20～40歲的中青年為多見。
病機探微
中醫(yī)認為，由于七情不遂，肝氣郁結，氣郁化火，上攻于頭，故甲亢患者急躁易怒，面紅目赤，口苦咽干，頭暈目眩；肝郁化火，的傷胃陰，胃火熾盛，故消谷善饑；脾氣虛弱，運化無權，則消瘦乏力；肝郁氣滯，影響沖脈，故月經不調，經少，經閉；腎陰不足，相火妄動，則男子遺精、陽萎；腎陰不足，水不涵木，則肝陽上亢，手舌震顫；心腎陰虛，則心慌、心悸，失眠多夢，多汗；陰虛內熱，則怕熱，舌質紅，脈細數�；颊咚伢w陰虛，遇有氣郁，則易化火，灼傷陰血�？傊�，患者氣郁化火，煉液為痰，痰氣交阻于頸前，則發(fā)于癭腫；痰氣凝聚于目，則眼球突出。
病理生理學
毒性彌漫性甲狀腺腫的甲狀腺呈彌漫性腫大，外有完整包膜，表面光滑，腺體血流豐富，腺濾泡上皮細胞增生，由立方形變?yōu)橹�，泡壁增生皺折呈乳頭狀突起伸向濾泡腔。間質淋巴細胞與漿細胞浸潤，肝、脾、胸腺及淋巴結等淋巴組織增生腫大，外周血中淋巴細胞增多，反映自身免疫的病理基礎。電鏡下甲狀腺濾泡上皮細胞微絨毛增多，胞質內膠質小滴增多，高爾基器肥大，粗面內質網與線粒體增多，溶酶體增多。甲亢時可有多器官受累，如肌肉萎縮、變性；心臟擴大，心肌變性。在浸潤性突眼患者中，球后結締組織增加，眼外肌增粗水腫，此系含有較多粘多糖和透明質酸沉積以及淋巴細胞、漿細胞浸潤所致。病程久者可見肝細胞局灶性或彌漫性壞死，門脈周圍纖維化。少數病例尚有雙下肢脛前對稱性局部粘液性水腫。
甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，主要是刺激細胞膜的Na+ -K+ -ATP
酶，后者在維持細胞內外Na+ -K+梯度過程中，需要大量能量以促進Na+的主動轉移，以致ATP水解增多，促進線粒體氧化磷酸化反應，結果氧耗和產熱均增加。甲狀腺激素的作用雖是多方面的，但主要是促進蛋白質的合成，促進產熱，以及與兒茶酚胺具有相互促進作用，從而影響各項代謝與器官功能。如增加基礎代謝率，加速營養(yǎng)物質及肌肉的消耗，對肝臟、心肌、腸道的直接刺激作用，與兒茶酚胺協同增強了對神經、心血管、胃腸道的刺激等。
診 斷
中醫(yī)診斷
辨 證:
(1)肝郁脾虛痰結型：證見精神抑郁,胸悶脅痛，吞咽不爽，胃納不佳，餐后飽脹或有惡心，有消瘦乏力，大便溏薄，又目突出，甲狀腺在大，舌質淡胖，可有齒痕，苔薄白、膩，脈弦細，或細滑。肝郁木氣不達則精神抑郁，胸悶脅痛，突眼；氣機郁滯，脾虛生痰，痰濁壅阻頸部，故見吞咽不靈，頸前腫塊。脾失健運，胃失受納，不能升清降濁則納差，餐后飽脹或有惡心，消瘦乏力，便溏。舌淡胖有齒印，苔薄白、膩，脈弦細或細滑，為肝郁脾虛、痰濕內結之象。
(2)氣陰兩虛型：證見形體消瘦，神疲乏力，怕熱多汗，心悸怔忡，腰膝酸軟，甲狀腺腫大；舌質紅，苔薄黃，脈細數。氣虛氣不化血，陰虛陰精失于充養(yǎng)，則形體消瘦，神疲乏力；陰虛內熱則怕熱多汗；心陰虧虛，心失所養(yǎng)則心悸怔忡；腎陰虧損則腰膝酸軟。氣虛氣不化津而生痰則頸部可見腫塊。舌紅苔薄黃，脈細數為氣陰兩虛之象。
(3)陰虛陽亢型：此系心肝腎同病，氣陰不足，虛陽上潛，證見心煩失眠，心悸怔忡，腰酸乏力，怕熱多汗，面紅升火，急燥易怒，手指震顫，多食易饑，口渴，消瘦，舌質偏紅或邊光紅，脈弦數或細數。心陰虛，心失所養(yǎng)則心煩失眠，心悸怔忡；腎陰虛則腰膝酸軟；陰虛火旺則怕熱多汗；陰虛陰不斂陽，肝陽肝火上炎則面紅升火，急躁易怒；虛風內動則手指震顫；肝郁化火，的傷胃陰，胃火熾盛故多食易饑、口渴、消瘦。舌質紅或邊光紅，脈弦數或細數為陰虛陽亢之象。
西醫(yī)診斷
診斷標準：
關于Graves病的診斷標準
(一)典型臨床癥狀
包括①甲狀腺激素分泌過多癥群；②甲狀腺呈彌漫性腫大，中等大小，常伴雜音和震顫；③眼癥；以及④部分患者伴局部性粘液性水腫、多數在脛前部位。
(二)實驗室檢查
1.血清總T3、T4升高。如血清甲狀腺結合球蛋白(TBG)正常，則總T3值為0.77～3.234nmol/L(0.5～2.1ng/ml)，T4正常值為74.4～165nmol/L (5.73～12.73μg/dl)，不同實驗室的正常值可稍有不同。
2.血清反三碘甲腺原氨酸(rT3)也升高。正常人濃度為0.7±0.154nmol/L(47±10ng/dl)。
3.T3抑制試驗 患者于服用T3 20μg一日3次共6天后，第二次甲狀腺部位攝131 I率仍接近第一次結果，即不受抑，或抑制程度小于原來的50%�；蜃鱐RH興奮試驗，血TSH反應曲線呈低平線。
4. 甲亢伴有妊娠或TBG異常時，總T3、T4不能正確反映甲狀腺功能，則宜測定游離T4，正常平均值為26nmol/L (2ng/dl)，各實驗室結果可能不一致，甲亢時增高。如游離T4測定有困難時可計算游離甲狀腺素指數(FT4I)，為總T4與125I-T3 樹脂吸收率的乘積，正常為2.23～7.08，甲亢時升高。
說明 本病普通型中，煩躁、怕熱、食欲亢進、伴消瘦，靜息時心動過速均為對本癥有意義的表現。實驗室檢查中，血總T3、rT3在本病的診斷中較總T4靈敏，在T3型甲亢中，總T4可以正常。診斷過程中，在需要時可進一步作動態(tài)試驗：一般患者選T3抑制試驗，如心臟疑有病變，則選TRH興奮試驗。在浸潤性內分泌突眼患者中，總T3、T4可正常，但動態(tài)試驗已呈異常反應。游離T4或FT4 I測定主要用于疑難病例或伴有妊娠的本病患者。老年患者的表現與普通型患者差異甚大，很少有甲狀腺腫、突眼和心動過速，相反常有淡漠、厭食、腹瀉、消瘦甚突出，常被誤診為癌癥。也有突出表現為心律紊亂，如頑固性房顫，長期來可誤診為冠心病。
診 斷：典型病例診斷不難。怕熱、多汗、激動、食欲亢進，特殊眼征，甲狀腺腫大，如有甲狀腺血管雜音、震顫，則更具診斷意義。對不典型病例須借助實驗室檢查。
癥 狀：典型表現包括高代謝癥候群、甲狀腺腫和突眼三方面，但輕癥病人可能類似神經官能癥，老年和兒童患本病的表現常不典型。
體 征：
(一)神經系統(tǒng)
患者易激動、精神過敏，舌和雙手平舉向前伸出時有細震顫，多言多動，失眠，焦慮，煩躁，猜疑，思想難集中，有時有幻覺，甚至亞躁狂癥，腱反射活躍。也有表現淡漠者，以中老年多見，尚有嗜睡、抑郁、無精神，面容早老而憔悴、發(fā)呆，往往還有心力衰竭和惡液質，病情多較重，易發(fā)生甲狀腺危象。
(二)高代謝癥候群
煩熱、多汗，常有低熱，發(fā)生危象時可出現高熱。基礎代謝率增高。食欲明顯增加，但乏力、消瘦。
(三)甲狀腺腫
甲狀腺腫大常呈彌漫性對稱性，質軟，吞咽時上下移動。由于甲狀腺血流量增多，故在上下葉外側可聞及血管雜音和們及震顫，尤以腺體上部較明顯，此為本病一特殊體征。
(四)眼征
突眼由自身免疫機制引起。甲狀腺球蛋白與相應抗體的復合物沉積于眼肌肉的細胞膜而引起水腫和淋巴細胞浸潤，眼球外肌體積增大，引起突眼和球后肌麻痹；球后脂肪及結締組織細胞發(fā)生免疫反應，嚴重時上下臉不能閉合，眼球調節(jié)作用差，幅輳反射消失或失調。甲狀腺激素引起交感神經活動亢進，使患者上瞼退縮，眼裂增寬，凝視。
非浸潤性突眼又稱良性突眼，占大多數，一般屬對稱性，主要因交感神經興奮眼外肌群和上瞼肌張力增高所致，球后組織改變不大，其眼征為①眼瞼裂隙增寬，少瞬和凝視；②眼球內側聚合不能或欠佳；③眼向下看時，上眼瞼因后縮而不能隨眼球下降；④眼向上看時，前額皮膚不能皺起。
浸潤性突眼又稱內分泌性突眼、惡性突眼�；颊呖魞�、眶周組織充血、眼瞼水腫，伴眼球脹痛、畏光、流淚，眼球突出，眼瞼不能閉合�？砂l(fā)生角膜潰瘍、穿孔，結膜充血、水腫，眶內壓增高影響視神經血供，可引起視神經乳頭水腫、視神經炎或球后神經炎，甚至視神經萎縮、失明。
(五)心血管系統(tǒng)
患者心悸、氣短，竇性心動過速，安靜狀態(tài)下心率仍快。常有早搏，陣發(fā)性或持久性心房顫動，撲動及房室傳導阻滯等心律不齊也可發(fā)生。心尖區(qū)第一心音亢進，常聞及收縮期雜音，偶可在心尖區(qū)聞及舒張期雜音。病久者尤其是男性重癥病人可有心臟擴大和心絞痛，合并感染或應用β一受體阻滯劑容易誘發(fā)心力衰竭。
(六)消化系統(tǒng)
過多甲狀腺素可興奮腸蠕動而致大便次數增加，有時因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。甲狀腺激素對肝臟的毒性作用可致肝腫大、ALT增高和BSP滯留。
(七)血液和造血系統(tǒng)
白細胞計數偏低，淋巴細胞絕對值、百分比及單核細胞增多，血小板壽命也較短，有時可出現紫瘢癥，偶可見貧血。
(八)肌肉與皮膚
肌肉軟弱無力。小部分患者有雙脛前對稱性粘液性水腫。皮損初起呈暗紫紅色，皮膚粗厚，以后呈片狀或結節(jié)狀疊起，最后呈樹皮狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著。
(九)內分泌與生殖系統(tǒng)
女性患者常有月經減少，周期延長，甚至閉經，部分患者仍能妊娠、生育，分娩時應防止甲亢危象。男性多見陽萎。腎上腺皮質于本病早期常較活躍，而在重癥患者中功能常相對減退或不全；垂體分泌ACTH增多，血漿皮質醇濃度正常，但清除率加快。
(十)甲亢性周期性麻痹
需與甲亢肌病鑒別。甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常。甲亢性周期性麻痹則血鉀小于3. 5mmol/L，鉀分布異常，血糖升高可使鉀由細胞外移向細胞內，故葡萄糖和胰島素靜脈滴注可誘發(fā)本病。麻痹的發(fā)生機理尚不明了，主要和鉀的細胞內轉移及稀釋有關，過多的甲狀腺激素能促進Na+ -K+ -ATP酶的活性，引起K+的轉移。
(十一)甲亢危象
感染、精神創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩、驟然停藥等可誘發(fā)危象，老年病人較多見。出現危象早期患者原有癥狀加重，伴中等度發(fā)熱，惡心、嘔吐，以后發(fā)熱可達40℃或更高，心動過速常在160次/分以上，尚有大汗、腹痛、腹瀉，甚而譫妄、昏迷。淡漠型甲亢與老年性甲亢發(fā)生危象時表現不典型，應特別注意病情變化。甲亢危象死亡原因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質紊亂。甲亢危象患者白細胞計數增加，可達(10～20)× 109/L，肝、腎功能有異常。
實驗室診斷：(一)血循環(huán)中甲狀腺激素濃度測定
用放射免疫分析法測定，TT4的正常范圍為65～156nmol/L (5～12μg/dl)， TT3為1.23 ～3.08nmol/L(80～200ng/dl)；FT4 為32.5±6.5pmol/L(2.5±0.5ng/dl)，FT，為6.0～
11.4pmol/L(3.9～7.4pg/ml)。用間接法測得游離甲狀腺素指數(FT4I)正常范圍為2.23～
7.08，游離三碘甲腺原氨酸指數(FT3I)為130～165。
(二)甲狀腺激素合成功能檢測
1.甲狀腺攝131 I試驗 甲狀腺部位3小時及24小時攝131 I率分別為5%～25%及20%～ 45%(近距離法)。甲亢除有吸131 I率升高外，多伴有高峰提前出現。本試驗受很多藥物和食碘食物的影響，故在檢查前2～3周應避免這些干擾因素。
2.甲狀腺顯像 有多種方法：示蹤劑有131 I或99mTc，成像方法有掃描機、γ一閃爍照相機 或單光子發(fā)射型電子計算機斷層掃描儀，利用顯像技術可了解甲狀腺的大小、位置、形態(tài)及放射性分布；搜索異位甲狀腺，尋找有功能的甲狀腺癌轉移灶以及判斷甲狀腺結節(jié)的性質。一 般腺瘤為熱溫結節(jié)，橋本氏病及甲狀腺癌為涼結節(jié)。
(三)下丘腦－垂體－甲狀腺調節(jié)功能檢測
1.血清TSH測定正常范圍為2～10mU/L。
2.高靈敏TSH免疫放射測定(HS一TSH IRMA)上海華山醫(yī)院59例正常人實測范圍 為0.05～5.9mU/L本法優(yōu)于TSH放免測定，能區(qū)別正常人和甲狀腺功能亢進(甲亢)、甲狀腺功能減退(甲減)患者，在靈敏度與特異性方面較FT4放免測定更好，可減少TRH興奮 試驗的應用例數，因此被推薦為甲狀腺功能試驗的首選項目。
3.TRH興奮試驗甲亢患者由于血清T3、T4水平升高，通過負反饋機制在垂體前葉能 阻斷TRH對TSH的刺激作用，因此患者對TRH刺激無反應性，當然也要排除其他垂體病變的可能性。
4.T3抑制試驗正常人服外源性T3后能抑制內源性TSH的合成與分泌，而使甲狀腺攝131 I率較服藥前明顯降低，但Graves病患者存在病理性甲狀腺刺激物(LATS、HTS、TRAb 等)，刺激甲狀腺引起攝131 I率增高，且不為外源性T3所抑制，故甲亢時抑制率＜50%，惡性突眼不受抑制；而正常人及單純性甲狀腺腫的抑制率＞50%。具體方法為先測攝131 I率，然后
每日口服T360μg(20μg, 每8小時一次)，共服6天，第7天作第二次攝131 I率測定，從2次攝131 I率計算抑制率。
(四)甲狀腺抗體檢測
常用的有甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、甲狀腺濾泡上皮細胞漿成分抗體(MSA)、甲狀腺微粒體抗體(TMA)。其他如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)及抗胃壁細胞抗體(PCA)等。
(五)其他
1.基礎代謝率(BMR) BMR能反映甲狀腺激素的外周代謝情況，但易受多種生理、病理及藥物因素影響。在無實驗室條件下可用間接法計算：
脈率十脈壓一111＝ BMR (%)。
2.血膽固醇測定。
3.外周血白細胞。
鑒別診斷
1.單純性甲狀腺腫除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然攝131 I率可增高，但T3抑制試驗有助于兩者的鑒別。
2.自主性高功能性甲狀腺結節(jié) 掃描可見放射線濃聚于結節(jié)，經TSH刺激后重復掃描可見結節(jié)放射性增高。
3.其他 如甲狀腺癌、甲狀腺炎，慢性結腸炎、不明原因低熱、心動過速、神經官能癥等。
預 后
甲狀腺功能亢進癥患者根據病情不同可有不同的轉歸：約1/3患者為輕型甲亢，經治療后病情緩解；另有1/3或更多一些患者呈慢性病程，病情起伏，經久不愈，病程可達十多年或更長；還有一部分患者雖經治療，病情仍有加重，并可發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，甚至死于甲亢危象。
治 療
中醫(yī)治療
治法與方藥：
病初治宜理氣化痰，軟堅散結；后期治宜柔肝滋腎。
(1)肝郁脾虛痰結型：
治宜健脾解郁，化濕豁痰，軟堅消癭。方用逍遙散合六君子湯加減：柴胡、當歸、白術、茯苓、甘草、制半夏、陳皮、香附、白芍、白蒺藜、夏枯草、白芥子、澤漆等。
(2)氣陰兩虛型：
治宜益氣養(yǎng)陰。方用生脈飲合六味地黃湯加減：黨參、麥冬、五味子、生地、山藥、萸肉、白芍、黃杞、枸杞子、生牡蠣、制首烏、生甘草等。
(3)陰虛陽亢型：
治以益氣養(yǎng)陰，滋腎潛陽�；痉娇捎命S杞、黨參、生地、枸杞子、制首烏、山藥、龜板、白芍、鱉甲、夏枯草、香附等。甲狀腺腫大明顯者加白芥子；心悸失眠加遠志、靈磁石；手震顫劇者加珍珠母，鉤藤；胃熱重、易饑者加生石膏、知母；傷陰明顯者加天花粉、麥冬、玄參等。
對甲亢患者的多汗，可用牡蠣散，或用大劑量的黃芪、浮小麥。對甲亢中常見的心悸、失眠、多夢等心神不寧癥狀，可在一般性治療的基礎上用酸棗仁、遠志、龍骨、夜交藤、珍珠母等。
西醫(yī)治療
1.抗甲狀腺藥物
(1)適應證：適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕、中度腫大者；②20歲以下青少年、兒童、老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復發(fā)又不適宜用131 I治療者；⑤術前準備或作為131 I治療的輔助手段。常用者有甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑和甲亢平等。
(2)劑量及療程：總的療程一般以1年半～2年為宜，但個體差異較大。初始階段他巴唑或甲亢平每日30～40mg，6～8周后如癥狀顯著改善，體重增加，心率下降至80～90次/分，T4或T3接近正常，可根據病情每2～3周遞減藥量1次，每次減少5mg，在此過程中密切注意觀察病情，盡量保持甲狀腺功能的正常和穩(wěn)定。減藥階段一般為時2～3個月，逐步過渡至維持階段。維持階段每日用量為5～10mg，停藥前可再減至2.5～5mg，為期約1～1年半甚至更長。
(3)治療的注意事項
①治療中避免間斷服藥，遇應激情況應酌增藥量，待穩(wěn)定后再行遞減。
②用藥后可出現粒細胞缺乏癥，尤見于用甲基硫氧嘧啶治療者。初始階段須每1～2周、減藥和維持階段每2～4周復查白細胞計數和分類，若計數低于4×109/L，可在嚴密觀察下加強的松口服，若持續(xù)低于3×109/L則應停藥。用藥后還可能出現其他藥物副反應，如藥疹、血清ALT升高、關節(jié)痛、胃腸道癥狀等，應作相應處理或改變所用的抗甲狀腺藥物。
(4)輔助藥物治療：
①在抗甲狀腺藥物治療的初始1～2個月內，可合并應用β－阻滯劑心得安10～20mg，一日3次，能改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等癥狀。
②減藥期開始時可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日0.03～0.06或甲狀腺素50～100μg，以穩(wěn)定下丘腦－垂體－甲狀腺軸的協調關系，避免甲狀腺腫和突眼加重。
2.放射性131 I治療
(1)適應證：適用于①年齡在25歲以上；②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復發(fā)者；③甲狀腺次全切除術后復發(fā)者；④合并有心臟病、糖尿病、嚴重的肝、腎疾病而不能手術者；⑤甲亢伴突眼者。
(2)禁忌證①妊娠或哺乳婦女；②年齡小于25歲者；③活動性肝、腎疾病患者；④細胞總數少于3×109/L者；⑤重度甲亢患者；⑥結節(jié)性腫伴功能亢進，結節(jié)為“冷結節(jié)”者。
(3)治療方法和劑量：通常以甲狀腺重量和對131 I的最高
吸收率作為決定劑量的參考，計算公式為：
131 I劑量MBq(μCi)= 2.6～3.7MBq(70～100μCi)×甲狀腺重量(g)/甲狀腺最高吸131 I率劑量確定后于空腹一次口服，如劑量過大(超過740MBq或20mCi)，可先給總劑量的2/3，觀察1月半～2個月，再決定是否給予剩余的1/3量。
(4)治療的注意事項：
①以上的計算劑量不能機械運用，尚須根據患者年齡、病情、以往治療情況、131 I在甲狀腺的有效半衰期的長短加以調整。
②用131I治療前2～4周要避免用各種含碘食物和藥物。如病情較重，治療前心率超過120次/分，宜先用抗甲狀腺藥或心得安治療。癥狀控制后，停藥2～3天，作攝131 I測定并接著以131 I治療，并在服131 I后的1～2周，可恢復抗甲狀腺藥物的治療。
③用131 I治療甲
北京癲癇病醫(yī)院，
癲癇病人不能吃什么，
癲癇病人的護理，
